ERAS - Enhanced Recovery After Surgery

Für Patient:innen, bei denen eine strukturelle Herzerkrankung diagnostiziert wurde bzw. eine herzchirurgische Operation notwendig ist, bieten wir das ERAS-Programm an. Dieses Konzept zielt auf die Genesung und Wiederherstellung der Selbstständigkeit und Mobilität nach einer Operation ab. Durch standardisierte, wissenschaftlich fundierte Behandlungsabläufe soll unter anderem das Komplikationsrisiko nach einer Operation gesenkt und eine schnellere Entlassung ermöglicht werden.

Durch einen vorstationären Termin einige Tage bis Wochen vor der geplanten Operation (prästationärer Termin), haben unsere Patient:innen die Möglichkeit, das interprofessionelle Team kennenzulernen, Fragen zu stellen und ausführliche Informationen zum Behandlungsprozess zu erhalten. Uns ist es wichtig, dass sich unsere Patient:innen vorab ein Bild von unserem Haus, ihrer Diagnose, den möglichen Versorgungskonzepten und dem interprofessionellen Team machen, um gut vorbereitet und mit einem sicheren Gefühl in unserem Haus versorgt zu werden.

Vorgespräch (Prästationärer Termin)

Bevor Sie für eine geplante herzchirurgische Operation stationär aufgenommen werden, laden wir Sie zu einem Vorgespräch in unsere Klinik ein. Wir freuen uns, wenn Sie dazu eine Person Ihres Vertrauens mitbringen. An diesem Tag werden Sie Kontakt mit Vertreter:innen der verschiedenen Professionen haben, die an Ihrer Behandlung beteiligt sind. Außerdem werden alle Untersuchungen durchgeführt, die für die geplante Operation notwendig sind. Zu unserem interprofessionellen ERAS-Team gehören:

• ERAS-Nurse
• Herzchirurgie
• Anästhesie
• Physiotherapie
• Reha-Management
• Psychosomatik

Die ERAS-Nurse, Ihre Ansprechpartnerin während des gesamten Verfahrens, begleitet Sie durch den prästationären Tag. Sie koordiniert zum einen die geplanten Untersuchungen und Gespräche. Zum anderen erhalten Sie von ihr Informationen über die bestmögliche individuelle Vorbereitung auf die Operation und den weiteren Verlauf.

Die Kolleg:innen der Herzchirurgie und der Anästhesie erklären Ihnen die Operation im Detail und beantworten alle Fragen, die Sie für Ihren stationären Aufenthalt haben. Nach Sichtung aller Untersuchungsbefunde erfolgt eine ausführliche ärztliche Aufklärung über den geplanten Eingriff. Alle Eingriffe werden in Vollnarkose durchgeführt.

Unsere Physiotherapeut:innen zeigen Ihnen Übungen, die Sie darauf vorbereiten sollen, wie Sie sich nach der Operation mobilisieren können. Außerdem werden Ihnen Atemtrainingsübungen gezeigt, die Sie nach der Operation selbstständig durchführen können.

Die Kolleg:innen der Psychosomatik helfen Ihnen, sich auch auf psychischer Ebene auf die Herzoperation vorzubereiten und diese auch postoperativ mental zu verarbeiten.

Nach der Operation haben Sie Anspruch auf eine Rehabilitation. Die Kolleg:innen unseres Reha-Managements beraten Sie, welche Rehabilitationseinrichtungen für Sie in Frage kommen. Sie organisieren bereits einen Termin und die Kostenübernahme, damit Sie möglichst zeitnah nach dem Krankenhausaufenthalt weiterbehandelt werden können.

Aortokoronare Bypassoperation

Das Herz hat aufgrund der ständigen mechanischen Beanspruchung einen hohen Sauerstoff- und Nährstoffbedarf, welcher über die Herzkranzgefäße (Koronargefäße), die an der Oberfläche des Herzmuskels verlaufen gewährleistet wird. Infolge bestimmter Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Diabetes mellitus oder familiärer Veranlagung, manchmal aber auch ohne erkenntliche Vorerkrankungen kann es zu Einengungen (Stenosen) dieser Gefäße kommen, der sogenannten koronaren Herzerkrankung (KHK).

Diese führt zu einer Minderdurchblutung des Herzens, welche sich durch Angina pectoris (Brustenge, stechende Schmerzen in der Brust, Luftnot, Übelkeit, etc.) häufig zunächst bei Belastung, dann aber auch in Ruhe bemerkbar machen kann. In bestimmten Fällen wird dann eine Bypass-Operation notwendig. Häufig wird die Operation unter Zuhilfenahme der Herz-Lungen-Maschine durchgeführt, welche für die Dauer des Eingriffes die Funktion des stillgestellten Herzens und der Lungen übernimmt.

Es kommen in erster Linie körpereigene Gefäße in Betracht. Routinemäßig wird die linke, in der Mehrzahl der Fälle auch die rechte Brustwandarterie verwendet. Selten kommen Venen von der Innenseite des Beines (vena saphena magna) oder Armarterien (arteria radialis) in Betracht. Diese beiden Gefäße können komplett endoskopisch entnommen werden. Die Bypässe werden hinter den Einengungen der Herzkranzgefäße aufgenäht und leiten so den vormals unterversorgten Herzmuskelarealen wieder ausreichend Blut zu.

Total- und vorwiegend arterielle Myokardrevaskularisation

Im Langzeitverlauf zeigt sich nach zehn und mehr Jahren ein Vorteil für arterielle Bypässe gegenüber solchen aus Venen hinsichtlich der Offenheitsrate. Dies bedeutet für den Patienten ein längeres beschwerdefreies Intervall ohne Notwendigkeit erneuter Eingriffe. Dieser Effekt liegt insbesondere bei Verwendung beider Brustwandarterien vor, mit denen auch drei und mehr Herzkranzgefäße versorgt werden können. Ein weiterer Vorteil dieser Technik besteht in der Vermeidung einer neuen Verbindung zur Hauptschlagader, wodurch das Embolierisiko bei Manipulationen an dieser verringert wird. Sollte aufgrund der Lage der Herzkranzgefäße oder andere patientenspezifischer Merkmale eine arterielle Revaskularisation nur mit beiden Brustwandarterien nicht möglich sein, steht noch die Unterarmarterie zur Verfügung.

Im UHZ steigt der Anteil voll-arteriell versorgter Patienten stetig an. Mittlerweile hat sich auch in größeren Studien gezeigt, dass die Verwendung beider Brustwandarterien mit Ausnahme von bestimmten Risikogruppen die Wundheilung nicht beeinträchtigt und somit ohne zusätzliche Risiken für die Patienten ist.

Die Anlage der Bypässe kann auch voll-arteriell sowohl konventionell, als auch ohne Herz-Lungen Maschine, am schlagenden Herzen erfolgen.

Bypass-Operationen ohne Herz-Lungen Maschine (OPCAB)

(engl.: Off-Pump-Coronary-Artery-Bypass, OPCAB)

Durch ein standardisiertes Verfahren, in dem im Team zusammen mit der Anästhesie das Management der Patienten während der Operation optimiert wurde, können alle geplanten Bypass-Operationen auch ohne Herz-Lungen Maschine durchgeführt werden. Dies ist insbesondere bei Patienten von Vorteil, die aufgrund von Begleiterkrankungen ein erhöhtes Risiko für Komplikationen durch die Herz-Lungen Maschine aufweisen.

Am UHZ ist die Bypassanlage ohne Herz-Lungen Maschine, das sogenannte OPCAB-Verfahren, mittlerweile Standard. Es wird noch ein weiterer Anstieg angestrebt. Hierbei werden die Patienten natürlich auch mit arteriellen Bypässen versorgt. Die Anzahl der angelegten Bypässe unterscheidet sich ebenfalls nicht vom konventionellen Verfahren: Es wird ebenso eine vollständige Revaskularisation aller betroffenen Herzkranzgefäße angestrebt und auch durchgeführt.

Minimal-invasive Mitralklappenrekonstruktion (MIC MKR)

Das Universitäre Herz- und Gefäßzentrum Hamburg genießt einen internationalen Ruf als Klinik mit einem besonderen Schwerpunkt auf moderner, minimal-invasiver Herzchirurgie. Der Erhalt und die Rekonstruktion der Mitralklappe in minimal-invasiver Technik wird an unserer Klinik als Standardverfahren durchgeführt. Bei diesem Vorgehen wird der Zugang zum Herzen über einen Zwischenrippenraum im Bereich des rechten Brustkorbes gewählt wird und der Eingriff unter Zuhilfenahme eines 3D Endoskops durchgeführt. Auf eine Spreizung der Rippen kann gänzlich verzichtet werden. Diese hochentwickelte OP-Technik wird weltweit nur von wenigen Kliniken angeboten. So kann die Rekonstruktion der Mitralklappe in einem für den Patienten schonenden Verfahren mit überdies exzellentem kosmetischem Ergebnis durchgeführt werden. Zusätzliche Eingriffe wie die Rekonstruktion der Trikuspidalklappe oder die Vorhofablation bei Vorhofflimmern können durch diesen Zugangsweg begleitend mit durchgeführt werden. Durch die hohe Expertise des Universitären Herz- und Gefäßzentrums können inzwischen über 90% aller Mitralklappen rekonstruiert werden, nur selten muss die Herzklappe ersetzt werden.

Minimal-invasiver Aortenklappenersatz (MIC AKE)

Bei den meisten Patienten, die einen isolierten Aortenklappenersatz benötigen, kann heutzutage auf die vollständige Längseröffnung des Brustbeines verzichtet werden. Die Darstellung der Aortenwurzel kann über eine sogenannte partielle obere Sternotomie, also eine Durchtrennung lediglich des oberen Anteils des Brustbeines erfolgen. Alternativ kann bei geeigneter Anatomie auch ein Zugang durch den zweiten Zwischenrippenraum unterhalb des rechten Schlüsselbeines gewählt werden, hierbei bleiben die knöchernen Strukturen des Brustkorbes vollständig intakt. Vorteilhaft ist bei diesen schonenden, minimal-invasiven Verfahren, dass die Patienten so von einem schnelleren Heilungsverlauf profitieren. Auch der Blutverlust und das Ausmaß post-operativer Schmerzen sind nach minimal-invasivem Vorgehen deutlich geringer. Am Universitären Herzzentrum Hamburg ist ein minimal-invasives Vorgehen beim isolierten Aortenklappenersatz mittlerweile zum Standardverfahren geworden und wird bei der weit überwiegenden Mehrzahl der Patienten angewendet.

Minimal-invasive Bypass-Operation (MIDCAB Verfahren)

Sind bei Patienten isoliert die Herzkranzgefäße der Herzvorderwand betroffen, kann der chirurgische Zugang zum Herzen alternativ zur Längseröffnung des Brustbeins auch durch eine sogenannte anterolaterale Minithorakotomie erfolgen (MIDCAB Verfahren, Minimally-invasive direct coronary artery bypass grafting). Hierbei wird über einen wenige Zentimeter langen Schnitt ein Zwischenrippenraum im Bereich des linken Brustkorbes unmittelbar über dem Herzen eröffnet. Über diesen Zugangsweg erfolgt dann die Präparation der linken inneren Brustwandarterie und Anlage des Bypasses ohne Verwendung der Herzlungenmaschine. Durch dieses Vorgehen ist der postoperative Heilungsverlauf deutlich schneller, so dass die Patienten die Klinik häufig bereits nach wenigen Tagen wieder verlassen können.

Hybridrevaskularisation

Dem interdisziplinären Ansatz des Universitären Herzzentrums Hamburg folgend werden komplexe Krankheitsfälle von Herzchirurgen und Kardiologen gemeinsam diskutiert, um das ideale, individuelle Behandlungskonzept für den jeweiligen Patienten zu ermitteln. In ausgewählten Fällen kommt ein sogenanntes Hybridverfahren zum Einsatz, bei dem eine minimal-invasive Bypassversorgung (MIDCAB Verfahren) mit einem kathetergestützten Verfahren (Ballondilatation, Stentimplantation) kombiniert wird. Diese Art des Eingriffes findet in einem neuen, mit hochmoderner Technik ausgestatteten Hybrid-Operationssaal statt.

Kathetergestützter Aortenklappenersatz (TAVI)

Seit einiger Zeit ist der funktionelle Ersatz der Aortenklappe auch ohne offene Operation durch ein neues kathetergestütztes Verfahren möglich (TAVI, transcatheter aortic valve implantation). Hierbei wird ein klappentragender Katheter, der in der Regel über die Leistenschlagader eingeführt wird bis zur Basis der Körperschlagader vorgeschoben. Dann wird die verengte, körpereigene Aortenklappe durch die entfaltbare Prothese an selber Position ersetzt. Alternativ kann, etwa bei starken Verkalkungen der Blutgefässe auch ein Zugang über einen Zwischenrippenraum auf der linken Seite des Brustkorbes und direkt über die Herzspitze gewählt werden. Weitere Zugangswege können die linke Armschlagader oder die Hauptschlagader des Patienten sein. Das TAVI Verfahren wird in einem hochmodernen Hybrid-Operationssaal durch ein spezialisiertes, interdisziplinäres Team aus Herzchirurgen und Kardiologen durchgeführt. Hierdurch wird die größtmögliche Sicherheit für den Patienten gewährleistet.

Das kathetergestützte Verfahren stellt besonders bei solchen Patienten eine sinnvolle, schonende Alternative zum herkömmlichen chirurgischen Klappenersatz dar, für die eine herkömmliche Herzoperation aufgrund von Vorerkrankungen oder fortgeschrittenem Lebensalter zu risikoreich ist. Das Universitäre Herz- und Gefäßzentrum Hamburg war eine der ersten Kliniken in Europa, an der diese neue Technik verfügbar war und genießt inzwischen eine internationale Vorreiterrolle auf dem Gebiet der TAVI. Aktuell stehen sieben verschiedene Systeme für die TAVI zur Verfügung, um den individuellen Gegebenheiten der Patienten in optimaler Weise gerecht zu werden. Mit derzeit über 400 Prozeduren im Jahr zählt das Universitäre Herz- und Gefäßzentrum Hamburg zu den größten Programmen überhaupt. Diese große Erfahrung erhöht die Sicherheit des Verfahrens und kommt unseren Patienten zugute.

Das Verfahren wird fortlaufend auf mögliche Verbesserungen überprüft und die Ergebnisse im Rahmen der bundesweiten Qualitätssicherung im Deutschen Aortenklappenregister kontrolliert. Am Universitären Herz- und Gefäßzentrum UKE Hamburg werden hier im Vergleich zum Bundesdurchschnitt sehr gute Ergebnisse erzielt.

Das Universitäre Herz- und Gefäßzentrum UKE Hamburg ist internationales Schulungszentrum für nahezu alle verfügbaren TAVI Systeme. Alle TAVI Prozeduren werden in interdisziplinärer, enger Zusammenarbeit zwischen Herzchirurgen und Kardiologen unter Ausschöpfung der gesamten klinischen Expertise beider Fachdisziplinen durchgeführt.

Kathetergestütztes Mitralklappen-Clipping (MitraClip)

Die minimal-invasive, klappenerhaltende Mitralklappenrekonstruktion ist grundsätzlich das beste Verfahren zur Behandlung von Patienten, die an einer Undichtigkeit der Mitralklappe leiden (siehe Minimal-invasive Mitralklappenrekonstruktion). Allerdings kann dieser Eingriff für den älteren Patienten oder bei Vorliegen bedeutsamer Nebenerkrankungen zu risikoreich sein. Solche Fälle werden am Universitären Herzzentrum Hamburg interdisziplinär zwischen Herzchirurgen und Kardiologen besprochen und sofern geeignet gemeinsam in einem hochmodernen Hybrid-Operationssaal durchgeführt.

Beim Einsatz des MitraClip-Systems kann der behandelnde Arzt einen kleinen Clip am schlagenden Herzen zwischen die beiden Segel der Mitralklappe setzen. Ein solcher Clip kann gesetzt werden ohne dass der Brustraum chirurgisch eröffnet werden muss und ohne den Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine. Das ist möglich weil der behandelnde Arzt mit Hilfe kleiner Katheter über eine Leistenvene bis in das linke Herz gelangen kann. Der Clip befindet sich an der Spitze eines solchen Katheters und wird unter Ultraschall-Steuerung platziert. Vielen Patienten, für die eine Operation an der Mitralklappe zu belastend wäre, kann somit auf schonende Weise geholfen werden. Das MitraClip Verfahren wurde in Europa zuerst am Universitären Herz- und Gefäßzentrum angewendet, seither sind hier weltweit die meisten Patienten behandelt worden. Diese große Erfahrung erhöht die Sicherheit und die Erfolgsaussichten des Verfahrens und kommt unseren Patienten zugute.

Durch die Weiterentwicklung der minimal-invasiven und rekonstruktiven Herzchirurgie sind die klappenerhaltenden und schonenden operativen Verfahren bei der Aortenklappeninsuffizienz und der bikuspiden Aortenklappenerkrankung zunehmend in den Fokus geraten und zum Schwerpunkt des Behandlungskonzepts am Universitären Herz- und Gefäßzentrum geworden.

Basierend auf der interdisziplinären Zusammenarbeit ist am Universitären Herz- und Gefäßzentrum Hamburg (UHZ) des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf ein umfassendes Behandlungskonzept der Aortenklappeninsuffizienz und der bikuspiden Aortenklappenerkrankung entwickelt worden - hauptsächlich unterstützt durch die Etablierung eines interdisziplinären Expertenteams, einer zunehmenden Spezialisierung auf die klappenerhaltenden Operationsverfahren und einer differenzierte Behandlung der häufig begleitenden Hauptschlagader-Erweiterung.

Die Etablierung einer interdisziplinär (durch Kardiologie und Herzchirurige) geführten BAV-Sprechstunde (jeden Montag; Kontakt: +49 (0) 40 7410 - 52440 ) für die Patient:innen mit Aortenklappeninsuffizienz und bikuspider Aortenklappenerkrankung bietet eine moderne und ganzheitliche Möglichkeit, unseren Patient:innen eine individualisierte Behandlungsberatung anzubieten.

Rekonstruktion der Aortenklappe

Die Entscheidung über die Wahl des Operationsverfahren bei Aortenklappeninsuffizienz bzw. bikuspider Aortenklappe sollte gemeinsam mit den informierten Patientinnen und Patienten unter Berücksichtigung der individuellen Bedürfnisse erfolgen sollte. Der entscheidende Vorteil einer Aortenklappenrekonstruktion (d.h., gegenüber einem mechanischen Herzklappenersatz) für den Patienten ergibt sich aus der fehlenden Notwendigkeit der lebenslangen oralen Antikoagulation (Blutverdünnung) mit Marcumar. Durch stetige INR-Kontrollen, hörbare Klappengeräusche und das Risiko für Blutungs- sowie thromboembolische Komplikationen ist die Lebensqualität bei Patientinnen und Patienten mit mechanischer Aortenklappenprothese reduziert.

Die Aortenklappenrekonstruktion ist bei einer primären Aortenklappeninsuffizienz (Undichtigkeit) möglich und sollte den Patientinnen und Patienten im jungen Erwachsenenalter als ganzheitliches Therapiekonzept angeboten werden. Ursächlich für die Insuffizienz ist in der Regel die Erweiterung des Klappenringes und/ oder Veränderungen der Aortenklappentaschen (sog. Prolaps) zu einer Schlussunfähigkeit des Klappenventils kommt. Das Ziel der Aortenklappenrekonstruktion ist die Wiederherstellung der ursprünglichen Geometrie.

Die Rekonstruktionsverfahren der Aortenklappe richten sich individuell nach Undichtigkeitsmechanismus, der mittels einer Ultraschalluntersuchung des Herzens und weiterer bildgebenden Verfahren (z.B. Magnetresonanztomographie des Herzens und der Hauptschlagader) ermittelt wird. Die operativen Schritte der Aortenklappenrekonstruktion beinhalten in der Regel eine Korrektur der defekten Aortenklappentaschen (Plikationsnähte; Abbildung 1) und Straffung des erweiterten Aortenklappenringes. Das Ergebnis der Rekonstruktionsmaßnahmen wird direkt im Operationssaal mittels einer Ultraschalluntersuchung des Herzens überprüft. Insgesamt sind die mittel- bis langfristigen Langzeitergebnisse sowie die Hämodynamik (Abbildung 2) nach Aortenklappenrekonstruktion sehr gut.

Am Universitären Herz- und Gefäßzentrum führen wir seit vielen Jahren die Aortenklappenrekonstruktionen routinemäßig über einen minimal-invasiven Zugangsweg durch indem nur das obere Drittel des Brustbeins eröffnet wird; eine sog. partielle obere Sternotomie (Abbildung 3 und 4). Dies führt neben dem besseren kosmetischen Ergebnis, auch zu einer besseren und schnelleren Erholung durch die erhaltene Stabilität des Brustbeins. Auch eine simultaner Ersatz des aufsteigenden Teils der Hauptschlagader (Aorta ascendens) ist möglich.

Chirurgische Behandlung der bikuspiden Aortenklappenerkrankung

Insbesondere bei bikuspiden Aortenklappen (die häufigste angeborene Fehlbildung des Herzens mit einer Häufigkeit von 1-2% in der Gesamtbevölkerung) ist in bis zu 60 % der Fälle die Aorta ascendens ebenfalls erweitert (sog. bikuspide Aortopathie), welche mittels einer Gefäßprothese aus künstlichem Material (Dacron®) ersetzt werden muss. Dieser, häufig simultan zur Aortenklappenrekonstruktion durchgeführte, Ersatz des aufsteigenden Teils der Hauptschlagader (Aorta ascendens) ist ebenfalls minmalinvasiv durchführbar.

Häufig tritt zusätzlich bereits im jungen Erwachsenenalter eine bikuspide Aortenklappeninsuffizienz auf, welche in unseren Herz- und Gefäßzentrum durch zahlreiche konzeptionel und chirurgisch-technische Neuerungen mittels klappenerhaltender Operationsverfahren behandelt wird (Abbildung 1). Obwohl das Herz den Klappenfehler über mehrere Jahre beschwerdefrei kompensiert, führt die fortschreitende Herzvergrößerung zu einer langsam entwickelnden Herzschwäche, die der Patient als eine zunehmende Belastungsatemnot merkt, so dass eine Operation notwendig wird.

Die Reparatur der bikuspiden Aortenklappe führt im Vergleich zur mechanischen und biologischen Prothese zu einer deutlich niedrigen Rate an klappenassoziierten Komplikationen. Aufgrund der jahrelangen Expertise an unserem Herzzentrum ist eine Aortenklappenrekonstruktion in den meisten Fällen möglich, solange die Struktur des eigentlichen Klappentaschengewebes keine schwerwiegenden Verkalkungen aufweist. Alternativ bieten wir unseren Patientinnen und Patienten als ganzheitliches Konzept die Ross-Operation an (siehe auch Rubrik „Therapie der Aortenklappe bei jungen Erwachsenen“).

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Hamburger Ärzteblatt 12/2021
10. Dezember | 75. Jahrgang

Titelthema: Therapieoptionen bei Aortenklappeninsuffizienz
Sehr gute Behandlungsmöglichkeiten für junge Erwachsene sind die Aortenklappenrekonstruktion und alternativ die Ross-Operation. Beide weisen gute Langzeitergebnisse auf und machen eine lebenslange Antikoagulation unnötig.

Den gesamten Fachartikel können Sie hier lesen.

Autoren:
Dr. Johannes Petersen, MHBA
Prof. Dr. Dr. Hermann Reichenspurner

Die Therapie von Erkrankungen der Aortenklappe, insbesondere bei jungen Erwachsenen (< 65 Jahre), bedarf eines interdisziplinären Expertenteams. Die Entscheidung über die Wahl des Operationsverfahren sollte gemeinsam mit den informierten Patientinnen und Patienten unter Berücksichtigung der individuellen Bedürfnisse erfolgen.

Die aktuellen Empfehlungen der europäischen kardiologisch sowie kardiochirurgischen Gesellschaften empfehlen bei jungen Erwachsenen die mechanische Aortenklappenprothese. Der primäre Vorteil der mechanischen Aortenklappenprothesen ist ihre Haltbarkeit. Allerdings erfordern diese, aufgrund ihrer erhöhten Neigung zu Blutgerinnseln (Thrombogenität), eine lebenslange Blutverdünnung. Durch stetige Blutwert (INR)-Kontrollen, hörbare Klappengeräusche und das Risiko für Blutungs- sowie thromboembolische Komplikationen kann die Lebensqualität beeinträchtigt werden. Auf Basis einer statistischen Metaanalyse resultiert eine mechanische Aortenklappenprothese, z.B. für einen 45-jährigen Patienten, in eine geschätzte Lebenserwartung von 19 Jahren (im Vergleich dazu die Allgemeinbevölkerung: 34 Jahre) und in ein lebenslanges Risiko für Thromboembolien, Blutungen und erneute Eingriffe von 10-18 Prozent.

Während die biologische Prothese keine lebenslange Blutverdünnung notwendig macht, führt sie zu einer altersabhängigen Degeneration mit konsekutiver Notwendigkeit einer erneuten Operation. Nach biologischem Aortenklappenersatz bei Patientinnen und Patienten unter 60 Jahren liegt das Risiko einer solchen Reoperation nach 10 Jahren bei fast 33 Prozent. Basierend auf einer statistischen Mikrosimulation führt ein biologischer Aortenklappenersatz bei einem 45-jährigen Patienten zu einer geschätzten Lebenserwartung von 21 Jahren, einem lebenslangen Risiko einer erneuten Aortenklappenoperation von 78 Prozent sowie einem erhöhten Risiko für klappenassoziierte Komplikationen.

Sind bei jungen Erwachsenen die Taschen restriktiv verändert bzw. überwiegend verkalkt – insbesondere im Falle von unikuspiden oder bikuspiden Aortenklappen – ist eine Aortenklappenrekonstruktion häufig nicht möglich (Siehe auch Rubrik „Aortenklappenrekonstruktion und Behandlung bikuspider Aortenklappen“). In diesem Fall ist eine sogenannte Ross-Operation eine sehr gute Alternative zur Aortenklappenrekonstruktion bzw. zum Ersatz mittels mechanischer oder biologischer Prothese.

Im Rahmen dieser Operation wird die Pulmonalklappe als Autograft in Aortenklappenposition implantiert (Abbildung 1). In Pulmonalklappenposition erfolgt die Implantation eines Homografts (menschliche Spenderklappe). Wie nach der Aortenklappenrekonstruktion ist auch nach dieser Prozedur keine lebenslange Antikoagulation notwendig. Zudem konnten verschiedene Studien eine hervorragende Hämodynamik, eine geringe Inzidenz von Blutgerinnseln und Blutungen sowie eine hohe Lebensqualität nachweisen. Trotz einer etwas komplexeren Operation mit einem Zweiklappen-Eingriff konnten Langzeitstudien exzellente Ergebnisse nachweisen – eine Reoperation war innerhalb von 20-25 Jahren nur bei 15-17 Prozent notwendig. Letztendlich ist die Ross-Operation der einzige Eingriff an der Aortenklappe, der die normale Lebenserwartung im Vergleich zu der gesunden Bevölkerung wiederherstellen kann (Abbildung 2).

Neben der Aortenklappenrekonstruktion wird die Ross-Operation seit vielen Jahren am Universitären Herz- und Gefäßzentrum mit großem Erfolg durchgeführt. Das individuelle Behandlungskonzept wird im Rahmen der interdisziplinär (durch Kardiologie und Herzchirurgie) geführten Sprechstunde für bikuspide Aortenklappen (BAV) (jeden Montag; Kontakt: +49 (0) 40 7410 - 52440 ) mit den Patienten und Patientinnen erstellt.

Herztransplantation

Das Universitäre Herz- und Gefäßzentrum UKE Hamburg gehört zu den sechs größten Transplantationszentren in Deutschland. Seit der ersten Herztransplantation in Hamburg 1984 wurden bereits mehr als 300 dieser Operationen durchgeführt, um Patienten, die an terminaler Herzschwäche leiden, ein neues Leben zu ermöglichen.

Die enge Vernetzung zwischen den verschiedenen medizinischen Disziplinen der Kardiologie, Herzchirurgie und Intensivmedizin, sowie die enge Anbindung unserer Patienten an unser Zentrum bei der Nachsorge ermöglicht die hohe Qualität.

Herzunterstützungssysteme

Terminal herzinsuffiziente Patienten können erfolgreich mit einem Herzunterstützungssystem (VAD) behandelt werden.

Dieses System pumpt Blut aus der linken Herzkammer in die Aorta. Die Pumpe ist über ein Kabel mit einem Kontrollgerät verbunden, welches der Patient in einer Art Bauchtasche mit sich führt, um eine ständige Stromzufuhr zu gewährleisten. Diese Form der Therapie ermöglicht es den Patienten, mit ihrem Gerät ein normales Leben zu führen, sich mehr zu belasten und dadurch eine höhere Lebendqualität zu erlangen.

Weitere Informationen finden Sie auch auf der Seite der Ambulanz für Herzinsuffizienz, Herz- und Lungentransplantation und Kunstherzsyste

Patienten mit akuter kardialer Dekompensation in zuweisenden Krankenhäusern – ECMO Transport

Bei Patienten mit akuter Dekompensationen der Herzinsuffizienz bis zum therapierefraktären Kreislaufversagen, werden im Universitäres Herz- und Gefäßzentrum als Erstversorgung temporäre Kreislaufunterstützungssysteme mit extrakorporaler Membranoxygenierung (ECMO) eingesetzt. Der arterielle und der venöse Zugang der ECMO erfolgt meistens über Punktion oder die offene Freilegung der Leistengefäße. Angetrieben von einer Zentrifugalpumpe kann mit der ECMO das erforderliche Kreislaufvolumen zur Überbrückung der Herz- und Lungenfunktion eingestellt werden, sodass bei rechtzeitiger ECMO-Therapie ein dauerhafter Schaden der Organe - vor allem der Niere und der Leber - verhindert wird.

Die ECMO-Therapie ist geeignet für einen Zeitraum von wenigen Tagen bis zu einem Monat und erlaubt einerseits, eine Erholung des Herzversagens abzuwarten. Anderseits ermöglicht es im Falle eines persistierenden Herzversagens aus der Verlaufsbeurteilung weiterführende Therapieentscheidungen, wie Listung zur Herztransplantation, Implantation eines dauerhaften mechanischen Kreislaufunterstützungssystems, wie LVAD oder BVAD, oder aber auch die Entscheidung zum Therapiebeendigung, zu treffen. Gerade bei unklarem neurologischen Zustand bei reanimierten Patienten bietet die ECMO-Therapie Zeit, die für eine weiterführende Therapieentscheidung wichtige Beurteilung der Bewusstseinslage und der neurologischen, sowie kognitiven Fähigkeiten des Patienten.

Befinden sich Patienten mit Kreislaufversagen wegen einer akuter Herzinsuffizienz in Krankenhäusern in Hamburg oder Umgebung bietet das Universitäre Herz- und Gefäßzentrum an, diese Patienten vor Ort mit einer mobilen, miniaturisierten ECMO - einem sog. extracorporeal life support (ECLS)-System - zu stabilisieren und zur weiteren Therapie mitzunehmen. Die weitere Therapieentscheidung erfolgt in enger Absprache mit den zuweisenden Krankenhäusern und niedergelassenen Kardiologen. Dazu wurde eigens eine Rufbereitschaft eingerichtet, um diese Leistung rund um die Uhr anbieten zu können.

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Lungentransplantation (LuTx)

Lungentransplantationen werden als chirurgische Standardtherapie für Patienten mit terminaler Lungenerkrankung routinemäßig weltweit angeboten. Hierbei sind verschiedene pulmonale Grunderkrankungen ursächlich. So kann die COPD, die pulmonale Fibrose, die Mukoviszidose (Cystische Fibrose) oder die pulmonal-arterielle Hypertonie eine Indikation zur Transplantation darstellen. Andere Grunderkrankungen sind sehr viel seltener.

Nach Überweisung der Patienten, meist eines Lungenfacharztes, in unsere Transplantationsambulanz führen wir nach Durchsicht der Befunde ein ausführliches Gespräch durch. Hierbei werden Therapieoptionen, Lebensqualität, Erfolgsaussichten und Risiken der operativen Versorgung zusammen mit einem Pulmologen und einem Transplantationschirurgen genau besprochen. Weitere Untersuchungen bestätigen dann im Verlauf, ob ein Patient für eine Transplantation geeignet ist oder nicht. Im Anschluss werden alle Patienten in unserer interdisziplinären Transplantationskonferenz besprochen. Hier wird dann endgültig die Listung für eine Lungentransplantation festgelegt.

Die Transplantation wird zumeist als Doppellungen-TX (Verpflanzung beider Lungenflügel) oder als Einzellungen-TX (eines Lungenflügels) durchgeführt. In sehr seltenen Fällen kann auch eine kombinierte Herz-Lungen-Transplantation nötig sein. Im Rahmen der Lungentransplantation können, falls notwendig, auch operative Eingriffe am Herzen parallel vorgenommen werden.

Durch eine Kooperation verschiedener Kliniken:

• Das Universitäre Herz- und Gefäßzentrum Hamburg (Prof. Dr. H. Reichenspurner, PhD)
• Die Pneumologie (II. Medizinische Klinik) des Universitätsklinikums Hamburg Eppendorf (Dr. H. Klose)
• Die Pneumologie der LungenClinic Grosshandsdorf (Prof. Dr. Klaus F. Rabe)

wird die Betreuung unserer Patienten nach der Transplantation sichergestellt. Unser Team besteht aus Krankenschwestern der Ambulanz, unserer Transplantationkoordinatorin (Frau C. Oelschner) sowie Fachärzte für Pulmologie, Intensivmedizin und Herz- und Thoraxchirurgie.

Erkrankungen der thorakalen Aorta

Wir bieten Ihnen in der Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie am Universitären Herz- Gefäßzentrum UKE Hamburg im Rahmen des Deutschen Aortenzentrums das gesamte Spektrum der chirurgischen Versorgung der Hauptschlagader (Aorta) im Brustkorb (thorakalen Aortenchirurgie) an und gewährleisten durch die Anwendung modernster diagnostischer Möglichkeiten, einer interdisziplinärer Expertise und die Anwendung neuester, innovativer Operationsverfahren, eine „State of the Art“ Therapie auf höchstem internationalem Niveau.

Besondere Schwerpunkte sind der klappenerhaltende Aortenwurzelersatz (s.u.) sowie die komplexe Aortenbogenchirurgie mit den neuesten Hybridstentgraftprothesen.

Auch geben wir unsere Expertise in Rahmen von Fortbildungen in der Aortenbogenchirurgie an externe Herzchirurgen weiter und präsentieren unsere Ergebnisse auf nationalen und internationalen Kongressen.

Ursachen und Entstehung von Erkrankungen der Hauptschlagader

• Aussackung (Aneurysma)

Unter dem Begriff Aortenaneurysma versteht man eine umschriebene, krankhafte Aufweitung der Aorta auf einen Durchmesser von >50% des erwarteten Normwertes.

Als Ursache liegt meist eine Wandschwäche durch Degeneration der Arterienwand vor. Diese ist am häufigsten durch eine Arterienverkalkung (Arteriosklerose) bedingt, kommt aber auch bei angeborenen Defekten im Rahmen von Bindegewebserkrankung (z.B. Marfan-Syndrom, Loeys-Dietz-Syndrom vor. Ein Aneurysma kann auch nach einem schweren Unfall auftreten, entzündlich bedingt sein, oder im Rahmen einer Verengung der Aortenklappe (Aortenklappenstenose) entstehen.

Bei einem Aneurysma der aufsteigenden Aorta sollte nach aktuellen Richtlinien der europäischen und amerikanischen Fachgesellschaften, je nach Ursache, ab einem Durc

hmesser von 5,5 cm bei arteriosklerotisch bedingten Aneurysmen bzw. schon ab 4,5 – 5,0 cm bei Bindegewebserkrankungen vorbeugend operiert werden, um ein Platzen der Hauptschlagader (Ruptur) zu vermeiden.

• Aufspaltung der Wandschichten (Dissektion)

Eine Dissektion der Hauptschlagerader ist eine Aufspaltung der Wandschichten. Durch einen Einriss der Innenschicht der Hauptschlagader dringt Blut in die Wand der Hauptschlagader ein, wodurch es zu einer Längszerreissung kommt. Der eindringende Blutstrom bahnt sich somit einen falschen Weg durch die Gefäßwand. Durch die Ausdehnung des Blutes zwischen den Wandschichten entsteht somit ein Doppellumen der Hauptschlagader mit einem „wahren“ und „falschen“ Lumen.

Dadurch kann es zu einer Minderdurchblutung der Organe (Gehirn, Rückenmark, Bauchorgane, Extremitäten) kommen, die über die Hauptschlagader mit Blutversorgt werden. Außerdem ist durch die Aufspaltung der Hauptschlagader die Gefäßwand geschwächt und das Risiko einer Ruptur steigt stark an.

Seltener kann es auch zu einer Blutung in der Gefäßwand kommen (sogenanntes intramurales Hämatom), welches lokal auf die Gefäßwand begrenzt bleibt.

Die häufigsten Ursachen für eine Aortendissektion sind ein erhöhter Blutdruck (arterieller Hypertonus) und eine Wandschwäche der Hauptschlagader. Ein weiterer Risikofaktor für eine Erkrankung der Aortenwand ist das Alter. Eine Aortendissektion kann auch frühzeitig bei vererbten Bindegewebserkrankungen auftreten. Seltenere Ursachen für eine Aortendissektion sind entzündliche Erkrankungen der Aorta sowie im Rahmen eines Traumas (Schleudertrauma). Auch im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft kann vorwiegend bei unter 40-jährigen Frauen im letzten Drittel der Schwangerschaft oder kurz nach der Entbindung eine Dissektion auftreten. Diese Patientinnen weisen jedoch häufig ein Marfan-Syndrom oder einen Bluthochdruck auf.

Operationspektrum:

- Ersatz der aufsteigenden Aorta und der Aortenwurzel

Ist die aufsteigende Aorta aneurysmatisch erweitert, so kann diese mit einer Gefäßprothese mit sehr niedrigem Operationsrisiko ersetzt werden. Ist die Aortenwurzel betroffen, ist die Operation aufwendiger, da dort die Herzkranzgefäße abgehen und die Aortenklappe mit ihren Aussackungen entspringt. Es gibt zwei unterschiedliche Arten die Aortenwurzel zu ersetzen. Dies kann entweder unter Erhalt der eigenen Herzklappe erfolgen (Operation nach David oder Yacoub; Abb. 1a, b) oder, wenn die eigene Herzklappe strukturell verändert ist, mittels einer klappentragenden Conduitprothese (mit biologischer oder mechanischer Herzklappenprothese, Abb. 2). Die klappenerhaltene Operation nach David ist einer der Schwerpunkte der Klinik, insbesondere bei jüngeren Patienten, die aufgrund einer Bindegewebserkrankung ein Aneurysma der Aortenwurzel entwickelt haben. Dieser Eingriff kann ggf. auch in minimal-invasiver Technik (über eine sogenannte obere Teilsternotomie) durchgeführt werden. Bei jeder Art des Aortenwurzelersatzes ist es notwendig, die Herzkranzarterien wieder in die jeweilige Gefäßprothese zu reimplantieren. Wenn die eigene Herzklappe erhalten werden kann ist eine Therapie mit Aspirin nicht notwendig, wie es bei biologischen Herzklappenporthesen der Fall ist. Bei mechanischen Klappenprothesen ist nach wie vor eine lebenslange Behandlung mit Marcumar zwingend notwendig.

Begleitende chirurgische Vorhofflimmerablation
Die begleitende chirurgische Ablation wird bei Patienten mit Vorhofflimmern, welche sich einer Herzklappen- oder Bypass Operation unterziehen routinemäßig im Rahmen der OP durchgeführt. Dieses Verfahren stellt eine sehr sichere und effiziente Therapie des Vorhofflimmerns dar. Zusätzlich wird in diesem Rahmen das linke Vorhofohr entfernt, wodurch das Schlaganfallrisiko erheblich gesenkt werden kann.

Ca. 10% aller herzchirurgischer Patienten und bis zu 50% der Patienten mit Mitralklappenerkrankung leiden an begleitendem Vorhofflimmern, verbunden mit reduzierter Leistungsfähigkeit und erhöhtem Schlaganfallsrisiko. Am Universitärem Herz- und Gefäßzentrum gehört es zum Standard, Vorhofrhythmusstörungen durch gezielte Verödung bestimmter Bereiche des Vorhofgewebes (sog. Vorhofablation) begleitend zu herzchirurgischen Eingriffen schnell, effektiv und schonend zu beseitigen. Hierbei wird für jeden Patienten, je nach Dauer und Art des Vorhofflimmerns die passende Ablationsmethode ausgewählt. Außerdem wird durch zusätzliche Entfernung des linken Vorhofohrs, welches als Hauptquelle von Blutgerinnseln gilt, das spätere Schlaganfallrisiko deutlich gesenkt.

Alleinige chirurgische Vorhofflimmerablation (Stand-Alone Ablation)
Ca. 1-2% unserer Bevölkerung leidet an Vorhofflimmern oder –flattern ohne begleitende Herzerkrankung. Dieses kann durch zu langsamen Herzschlag oder anhaltendes Herzrasen zu deutlich reduzierter Leistungsfähigkeit und Lebensqualität führen. Außerdem kommt es häufiger zu Schlaganfällen und gelegentlich auch zu Todesfällen. Gerade chronisches, seit langem bestehendes Vorhofflimmern ist selten erfolgreich durch alleinige Einnahme von Medikamenten oder und nur sehr schwer durch Katheterablationen behandelbar. Dank modernster 3-D Technologie kann dieses langanhaltende Vorhofflimmern heute herzchirurgisch komplett endoskopisch, also ohne Eröffnung des Brustkorbs, schonend, sicher und mit hoher Erfolgswahrscheinlichkeit behandelt werden. Gleichzeitig kann hierbei auch das linke Vorhofohr entfernt werden. Dieses endoskopische Verfahren wird in unserer Klinik seit mehreren Jahren erfolgreich durchgeführt.

Des Weiteren besteht die Möglichkeit der sogenannten Hybrid Ablationsprozedur. Hierbei wird bei Patienten mit bereits sehr großen Vorhöfen und seit langen Jahren bestehendem Vorhofflimmern, erst eine minimal-invasive chirurgische Ablation durchgeführt. In einem zweiten Schritt werden dann mittels Katheterablation noch mögliche vorhandene Vorhofflimmerpotentiale ausgeschaltet. Durch die Kombination der beiden Verfahren, werden selbst bei diesem schwierigen Patientenkollektiv sehr gute Erfolgsraten erzielt.

Vorhofohr-Clip
Bei Patienten mit Vorhofflimmern und einer Unverträglichkeit gegen blutverdünnende Medikamente, kann das linke Vorhofohr als Ursache für Schlaganfälle ausgeschalten werden. Hierbei wird über eine endoskopische Technik, ohne Eröffnung des Brustkorbs, ein Clip (Atriclip) auf das linke Herzohr gesetzt, sodass dieses komplett an der Basis verschlossen ist. Hierdurch können sich keine Blutgerinnsel mehr im Vorhofohr bilden und das Schlaganfallrisiko kann hierdurch erheblich gesenkt werden.